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Le Tarif de Convention ou TC

La sécurité sociale se doit de rembourser les frais de santé selon le Tarif de convention fixé à chaque acte médical.

Le remboursement de l’assurance maladie

Dans la mesure où le particulier est affilié au régime général, l’assurance maladie doit rembourser 70 % de la base de remboursement pour toutes consultations médicales. En effet, pour une consultation auprès d’un médecin généraliste, la somme de remboursement a pour base de 23 euros. La sécurité sociale rembourse une somme de 16,10 euros. Cette somme doit être soustraite de 1 euro pour la participation forfaitaire, ce qui donne en réalité 15,10 euros.

Concernant les médicaments, la sécurité sociale doit rembourser 65 % appelé vignettes blanches, 30 % appelées vignettes bleues ou 15 % appelées vignettes oranges de la base de remboursement. Cela varie en fonction de la prestation médicale rendue ou service médical rendu (SMR). Effectivement, plus un médicament sera efficace dans le traitement de sa maladie, plus il sera remboursé.

Rôle de la couverture complémentaire santé

La différence entre le remboursement réel de la sécurité sociale et le tarif de convention s’appelle « Ticket Modérateur ». Si le particulier consulte un médecin généraliste, celui-ci peut s’élever jusqu’à 6,90 euros.

La souscription à une couverture complémentarité santé (pouvant être assuré soit par une compagnie d’assurance, soit par une mutuelle) permet de prendre en charge le ticket modérateur. Il peut également prendre en charge une partie ou la totalité des frais médicaux qui ne sont pas encore remboursés par le régime de la sécurité sociale.

Cela peut impliquer certaines prescriptions médicales qui ne sont pas remboursées (exemple : médicaments de sevrage tabagique ou vaccins), le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires effectués par certains médecins.
En revanche, il faut noter que la plupart des mutuelles n’acquittent pas la franchise médicale s’appliquant aux médicaments, transports sanitaires, actes paramédicaux, ni la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations.